29岁的IT男钱明从没想到过年富力强的自己会在1个月内数次在鬼门关外徘徊。 事情还得从左下智齿的疼痛说起。某一天,在另一城市工作的大学室友来出差,钱明邀请了几位大学同学一起吃重庆火锅给室友接风洗尘。吃完饭第二天,就觉得左下方那颗长了一半的智齿隐隐作痛。牙痛么,有什么了不起的,仍继续正常上下班。 又过了两天,事情的发展出乎他的意料。疼痛没有丝毫的好转,不单智齿周围的牙龈肿了,连半边脸和脖子也开始像发酵的面团一样发出来。钱明赶紧从抽屉里找出几颗头孢霉素和人工牛黄甲硝唑胶囊咽下去,但因为工作繁忙,仍摒着没有去医院,希望吃了药后能自行好转。 到了第五天上午,面颈部的肿胀愈发明显,被吓坏了的同事们赶紧叫了120直接把刚去上班的钱明送到了急诊室。 口外医生接诊后,经过仔细的临床、血液和颌面部增强CT检查,确诊由于智齿冠周炎导致的颌面颈部多间隙感染无疑,立即在局麻下切开引流排脓,以及补液抗炎治疗。 可钱明术后并没有感觉好转太多,1-2小时后还出现了呼吸不畅、不能平卧、和胸口痛的感觉,血氧饱和度监测也间接证实有呼吸道梗阻的情况。医生立马在病床边做了紧急气管切开,呼吸的问题解决后,钱明立即接受了胸外科会诊和胸部CT检查。 很不幸,CT检查发现钱明的炎症已经扩散到纵隔,并发生了胸腔积液。胸外科医生立即在全麻下给钱明做了纵隔引流术。 智齿引起的感染扩散到纵隔也并非钱明一人,如果到这一步能得到有效的控制医生也算功德圆满了。偏偏死神不愿这么轻易地离开,纵隔引流后,钱明又发生了持续低氧和心动过速的症状。心超表明有大量的心包积液。经全院大会诊,又加上了“化脓性心包炎和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)”的诊断。钱明用上了呼吸机,又做了心包穿刺,抽出心包里的脓液,并根据脓液的细菌培养结果用上了最有效的抗生素。当然,用上了这些高级货,口袋里的钱也就“哗哗哗”地流走了。 又经过两周的治疗,钱明的情况才终于稳定下来。脱离了呼吸机,拔除了气管套管,又逐渐拔除颈胸部的引流管。 在住院6周后,颈部和胸部的感染基本痊愈,钱明拔除了那颗令他懊悔终身的智齿。 一共经过50天的住院治疗,钱明终于成功摆脱了死神的纠缠,重新回到工作岗位。 看了钱明的经历,是不是觉得下行性坏死性纵隔炎(Descending Necrotizing Mediastinitis)非常可怕?对于我们绝大多数人来说,这都是一种闻所未闻的疾病。确实,这是一种比较罕见的疾病,但它确确实实可以由简单的牙齿发炎或咽喉部发炎所诱发。根据Dr. 蔡以往团队的数据分析,下行性坏死性纵隔炎是颌面颈部多间隙感染最常见的一种危及生命的严重并发症。而且,更可怕的是,近年来,虽然间隙感染的诊疗技术在不断提高、新型抗生素也在出现,下行性坏死性纵隔炎的发生率却有上升的趋势。近5年来,Dr. 蔡以前所在的单位每年都有近50例的下行性坏死性纵隔炎 概 况 纵隔位于胸腔正中偏左,胸骨的后方。里面容纳一些至关重要的人体器官,如心脏和出入心的大血管。顾名思义,下行性坏死性纵隔炎是由牙源性或咽喉部感染沿颈筋膜往下扩散到纵隔所致。由于该病进展迅速,最短可以在颈部感染的12小时后就发生,病情危重,因此死亡率很高,最早的文献报道病死率可达55%。Dr. 蔡早年也曾报道过其病死率为33.3%。但近年来随着MDT(Multiple Disciplinary Team)团队的建立,诊疗技术不断提高,可以做到早期诊断、早期治疗,因此其病死率有大幅下降。最近的资料表明下行性坏死性纵隔炎的病死率可以降低到10%以下。 发病相关因素 牙源性感染是下行性坏死性纵隔炎的最常见的原因,但只有极少数牙源性感染会发展成这种极凶险的疾病,哪些因素可能跟下行性坏死性纵隔炎的发生有关呢? 有文献报道营养不良、糖尿病、酗酒、吸毒、免疫抑制和口腔卫生差者发生下行性纵隔炎的几率明显高于一般人群。我们的研究也发现当牙源性感染扩展到很多个间隙以及咽旁间隙时,更容易发生下行性坏死性纵隔炎。 另外,下行性坏死性纵隔炎的发生还可能跟原发感染的延误治疗、治疗不彻底、以及抗生素耐药有关。钱明牙痛发生时自行使用不规范的抗生素治疗就是个活生生的例子。Dr. 蔡也曾遇到因耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染而发生坏死性筋膜炎和下行性坏死性纵隔炎的病患。由于抗生素的滥用而导致的超级细菌的出现会将人类带入无药可治的困境。Dr. 蔡又要在这里告诫各位:谨慎使用抗生素,既不要滥用,也不要自行停用。 早期诊断 早期诊断和早期治疗是降低下行性坏死性纵隔炎病死率的关键。一旦牙源性感染继发了头颈部的间隙感染,如何先从症状和体征来评估是否有纵隔炎的发生? 当患者出现下颈部的疼痛肿胀, 伴有吞咽困难、呼吸困难、胸痛及高热时, 应考虑到感染向下蔓延至纵隔的可能。接下来的胸部增强CT检查是早期诊断下行性坏死性纵隔炎的有效办法。结合临床检查和CT影像,不难快速得到下行性坏死性纵隔炎的诊断。 红箭头所指为上纵隔脓肿 治疗措施 由于下行性坏死性纵隔炎进展迅速和病死率高的特点,一经确诊,就必须争分夺秒展开抢救。与其他的牙源性感染不同,胸外科医生是救火队的主力队员,但还需口腔外科、急诊科、感染科、麻醉科等多学科的共同参与。 经颈纵隔切口或开胸手术来及时个体化的切开引流,彻底清除坏死组织是降低病死率的有效手段;此外,尚需早期、足量应用广谱抗生素, 同时对伴发的全身系统性疾病, 如糖尿病等, 加以关注和治疗, 并给以足够的全身营养支持。 预防方法 如何从源头上切断牙源性下行性坏死性纵隔炎的发生?其实,非常之简单,就是定期做牙科检查,有龋洞早补,有牙周炎早治,会发炎的智齿早拔。你今天可能因为看牙花了几百或几千块钱,日后就有可能替自己省下数十万大洋。 抗生素的问题也是老生常谈了,既不要滥用,也不需畏之如虎,我们强调的是按医嘱按需足量正确的使用。 最后呢,请各位多多锻炼身体,增强体质,加强营养,控制好糖尿病等慢性系统性疾病,以免为牙源性感染打开方便之门。 (原文见蔡协艺大夫的微信公众号:Dr 蔡的菜篮子)
1.手术结束后,平复心情,认真听医生交代术后注意事项及复诊时间。 2.紧咬纱布半小时。 3.术后2小时内不要吃东西。术后当天不要吃太烫太硬的食物,以温冷的软食或半流质食物为主,先用拔牙另一侧咀嚼。 4
阻生智齿因拔除困难,术后反应常较普通牙拔除后更明显,主要表现以下方面: 1.面部肿胀。主要表现为拔牙相应颊部软组织或颌下区的肿胀,一般在拔牙后72小时达到高峰。然后开始消退,约1周左右完全消除。建议拔
智齿指上下颌的第8个牙齿,一般在成年后萌出。智齿常会引起周围组织的炎症,或由于位置不正导致相邻牙的龋坏。牙医一般会建议拔除智齿,但很多人不清楚哪些情况需拔除,有下列情况之一医生会建议您抓紧拔除:1.智齿反复炎症,出现肿胀、疼痛等;2.智齿龋坏;3.导致邻牙龋坏;4.智齿伸长导致食物嵌塞;5.因正畸牙齿需要拔除智齿;6.智齿阻生继发囊肿;7.青年女性备孕前(预防怀孕期间发生智齿冠周炎);8.压迫神经导致神经痛症状。
前几天Dr. 蔡在生命不息,牙痛不止——记与牙疾纠缠一生的乔治华盛顿中推测华盛顿的死因可能是路德维希咽峡炎。不是口腔专业的朋友可能对这个名词很好奇,什么是路德维希咽峡炎?是不是就是我们平常说的咽喉炎?这可是一种非常严重的面颈部感染,分分钟会要了人的性命。我们先来看看Dr. 蔡几年前诊治的一位准妈妈在智齿疼痛后都经历了什么。 小洪是一位31岁的孕妇,为了获得更好的生活,几年前跟丈夫一起离开安徽老家到上海打拼。工作虽很忙,但小日子过得和和美美。在想要孩子的时候,又顺利怀了孕,两口子都沉浸在即将为人父母的喜悦中。 可天有不测风云,在孕35周的时候,突然出现左边下面智齿的肿痛,怀孕前也曾经牙痛过,吃点消炎药过几天也就好了。但这次牙痛来势汹汹,睡了一晚上,非但没好,连脸和脖子都肿了。因为怀孕,也不敢吃什么药,就这么捱着。 到了第三天晚上,乖乖,不得了,小洪开始觉得喘不上气,睡觉都无法平躺,就这么半坐着熬过一夜。天一亮,老公赶紧带着她去附近医院口腔科看,医生一检查,马上说叫救护车去九院吧。 小洪被救护车送到急诊室时着实把医生护士们吓了一大跳:高高隆起的肚子,异常肿胀的下巴和脖子,嘴巴微张着费劲地喘着气儿,嘴巴里连舌尖都看不到,仔细一查,舌头已经被肿胀的口底顶到腭部了。 接诊的护士立马启动急诊绿色通道,没几分钟,口腔外科、急诊科、和妇科医生统统到位,开始床边急会诊。诊断很明确:智齿冠周炎继发路德维希咽峡炎,伴呼吸道梗阻。会诊意见也很明确:必须先抢救患者生命,控制感染。接下来,以最快的速度跟家属谈话告知病情及需要做的检查。老公很配合,表示要尽一切救妻子,孩子的事再考虑。马上抽血化验、做CT。各科医生再次会诊,详细告知家属治疗方案,家属签字,紧急气管切开,颌面部颈部切开引流,妇科医生全程陪护监测。 气管切开和切排引流的过程中,小洪出现了很明显的宫缩,妇科医生认为随时有分娩的可能。赶紧通过医院联系了邻近的红房子医院,我们的近邻高度合作,马上同意小洪转到他们医院观察。 手术一结束,Dr.蔡就被指派跟随救护车护送小洪去红房子医院。虽然只有短短不到10分钟的时间,Dr.蔡就是那水井里的十五只吊桶,就怕那孩子迫不及待要出来见世面。Dr.蔡有生孩子的经验,可没有接生的经验呐。 好在肚子里的小宝宝很配合,不想离开妈妈温暖的小窝。顺利到达后,跟产科医生交好班,小洪就留在他们那儿抗感染治疗和待产了。 接下来1周,Dr.蔡每天抱一个包裹乘个公交车或自费打个出租去跟小洪见一面,交流交流病情,给气管套管和引流口换换药。小洪在逐日好转,肚子里的小宝宝经过这么一番折腾,竟然还不愿意出来了。住在那里一周,小洪还是没有分娩的迹象。红房子医院说要把她还回来,Dr.蔡又坐了一次救护车把她接了回来。 又住了近一周后,小洪脸部和颈部的肿胀基本消退,感染已经得到很好的控制。拔除气管套管和面颈部的引流管后,我们也让她出院回家待产。 过了一月有余,收到她丈夫的一封信,告诉我们小洪已经生了个女儿,很健康。当然,没有比这更让人高兴的了。 小洪在孕后期经历了一场劫难,但很幸运,经过及时有效的治疗,保住了母女俩的性命。我们又从中可以得到什么经验和教训呢?请看下边的tips。 1.何谓路德维希咽峡炎 路德维希咽峡炎(Ludwig's angina),也称口底多间隙感染,或口底蜂窝织炎。是一种比较少见的发展迅猛的细菌性感染,多继发于牙源性感染,如智齿冠周炎和根尖周炎等,也可见于拔牙后,或面部外伤。 2.路德维希咽峡炎有何症状 l 口底和上颈部明显的肿胀 l 自发性的剧烈疼痛 l 表面皮肤充血、发烫 l 发音不清 l 吞咽困难 l 呼吸不畅,甚至窒息 l 寒战、发热 l 治疗不及时最后可出现休克、昏迷、呼吸衰竭 3.路德维希咽峡炎如何治疗 维持呼吸道通畅 一旦出现上呼吸道梗阻症状,需要立即进行气管插管或气管切开术。这一步太太重要了,试想一下,人没有了呼吸,还能干啥。 早期广泛的切开引流 这是治疗成功的关键!!!此举的目的是引流出口底部积聚的大量脓液,减轻组织压力,缓解呼吸困难症状,并减少全身性毒素反应,等等。好处多多,不一一列举。 有人会问术后会不会遗留疤痕,答案是肯定的,可跟命相比,还有什么不能舍弃的呢。 全身抗感染治疗 跟切开引流一样,经静脉使用足量敏感的抗生素是必须的。Dr. 蔡经常遇到细菌耐药的严重感染患者,不得已,只能使用昂贵的高级抗生素。所以,友情提醒一下:平时不要动不动就使用抗生素,一定要按需使用,给自己留条后路,也给家人节约点钱! 全身支持治疗 一旦发生路德维希咽峡炎,患者进食困难,吸取的营养很有限,但身体消耗会非常多,入不敷出。所以经常需要补充白蛋白及其他营养支持。 后续治疗 小洪很幸运,最终母女平安,她的治疗就到此结束了吗?No, no, no。一定要记得清除病因,该拔的牙毫不犹豫地拔除,该补的牙尽快去补,千万不要因小失大。可恶的细菌,正在偷偷窥视着你呢,不知道哪一天就卷土重来了。 4.如何预防路德维希咽峡炎 l 保持良好的口腔卫生 l 定期去找牙医做口腔检查 l 牙病一定要早治 5.备孕期做好哪些口腔准备 小洪孕妈妈的身份,使得她的治疗比一般患者更特殊,更具不可预见性。她的遭遇可不可以避免呢?其实,很简单,她只要怀孕前把那颗发过炎的智齿拔除,就不会吃后面那么多的苦头了。那么,怀孕前应该做哪些准备呢? 完善的口腔检查:牙医能及时发现你的牙齿问题,还能给你做孕前和孕期的牙齿护理指导。 牙周洁治:孕期由于激素水平的改变,更易发生牙龈炎,或发生妊娠性牙龈瘤。去除了牙结石的刺激,能使这种几率变低哦。 龋病充填:小洞不补,大洞吃苦!万一孕期发生了牙髓炎,那种酸爽的痛会让你永生难忘。 拔除智齿:不是所有的智齿都需要拔除(这个问题我们可以以后来说),但发过炎、位置不正、已经部分萌出的智齿在孕期更容易发炎哦。 6.孕妇能用药吗 很多孕妈妈都跟小洪有一样的顾虑:我怀孕了,牙痛还能吃药吗?按照美国食品和药品管理局的药品分级,孕妇可以使用A和B级药物,它们对胎儿的致畸性很小,是相对安全的药物。A级药物包括一些维生素类,如维生素A、C和D等。跟口腔感染相关的B级药物包括青霉素、头孢霉素、红霉素、克林霉素、对乙酰氨基酚等。所以,即使孕期牙齿发炎了,您也可以在医生的指导下安全地使用抗生素和止痛药哦。 (图片来自网络)
有些患者想拔下颌智齿,去口腔科拍X片一检查,有时医生会告知:“你的智齿离神经很近,拔牙可能会引起下唇麻木。”患者常常被吓一大跳,陷入两难的境地,这颗智齿到底应该拔呢,还是不拔,拔可能就引起下唇一辈子麻木,很难接受。不拔,则可能反复发炎疼痛。 那么,遇到这种情况怎么办呢?建议您先拍个智齿的牙CT,它可以从多个层面和方向来判别神经与牙根的关系,很多时候全景片或牙片上看到牙根与神经有接触,但在牙CT上它俩之间还是有距离的,这就不用太担心啦。如果牙CT上也发现牙根紧贴或进入神经管,还能拔牙吗?答案是肯定的,但建议去有经验的口腔外科医生处就诊,拔牙过程得非常小心,尽量减少术中创伤,不用或少用锤子敲,多用涡轮机或超声骨刀等工具去骨分牙,干净利落地完成整个拔牙手术。 本文系蔡协艺医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。